• НАЖБП (неалкогольная жировая болезнь печени) - самая распространенное заболевание печени в западных странах. В Финляндии 75% случаев повышения уровня печеночных ферментов (в возрасте 45-69 лет) связаны с НАЖБП. В Российской этой федерации частота достигает 37% Примерно у 5% этих пациентов развивается стеатогепатит (НАСГ - неалкогольный стеатогепатит).
• НАЖБП и метаболический синдром тесно связаны друг с другом.
• Жировая дистрофия печени ассоциирована с повышенным риском развития сахарного диабета 2 типа и ишемической болезни сердца.
• Основные меры по лечению жировой дистрофии печени - изменение образа жизни (снижение веса, отказ от употребления пищевых продуктов и напитков, содержащих "быстрые" углеводы - газированные напитки, сладостей) и контроль полученных результатов.
• В амбулаторных условиях необходимо динамическое наблюдение с целью выявления пациентов с риском развития НАСГ. При подозрении на НАСГ необходима консультация специалиста. При наличии только жировой дистрофии печени необходимость в диагностических инструментальных исследованиях или направлении пациента к специалисту отсутствует.

Определения

• Под НАЖБП понимают
  • либо истинную жировую дистрофию печени (НАЖДП), ассоциированную с низким риском развития цирроза печени
  • Либо НАСГ (стеатогепатит, 5% всех случаев), при котором отмечается повреждение клеток печени помимо жировой дистрофии.
    • НАСГ связан с риском прогрессирования поражения печени - у 10% пациентов в течение 10 лет развивается цирроз печени.
    • Риск гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с НАСГ выше, чем у пациентов с простым стеатозом.
    • Диагностические критерии НАЖБП
      • Наличие жировой дистрофии печени. Зачастую она является случайной находкой при ультразвуковом или ином инструментальном исследовании (МРТ/КТ). Инструментальные исследования исключительно с целью диагностики жировой дистрофии печени не проводят.
      • Потребление алкоголя менее 21 г/сут. (мужчины), менее 14 г/сут. (женщины)
      • Исключены другие причины жировой дистрофии печени.
      • Отсутствие информации о другом заболевании печени (например, вирусного гепатита, аутоиммунного заболевания печени)
      • Для диагностики НАСГ необходима биопсия печени. Помимо жировой инфильтрации, она также позволяет выявить баллонную дистрофию гепатоцитов Риск НАСГ можно оценить неинвазивными методами - при помощи шкалы фиброза.

Обследование и диагностика

При метаболическом синдроме

• При метаболическим синдроме часто отмечается жировая дистрофия печени, а также повышенный риск развития ишемической болезни сердца, сахарного диабета 2 типа, НАСГ и в ряде случаев - гепатоцеллюлярной карциномы. У пациентов с метаболическим синдромом необходимо также учитывать риск НАСГ и проводить соответствующее обследование.
  • Проведите оценку риска НАСГ. С повышенным риском ассоциированы следующие факторы: возраст; снижение уровня тромбоцитов или сывороточного альбумина (на нижней границе нормы или ниже ее), повышение активности АСТ или АЛТ (на верхней границе нормы или выше ее)
  • При подозрении на НАСГ проведите амбулаторно следующие дополнительные дифференциально-диагностические исследования: суммарные антитела к вирусу гепатита А (ВГА), тест на HBsAg, антитела к вирусу гепатита С, антигены/антитела к ВИЧ, уровень иммуноглобулинов IgG, IgM и IgA в сыворотке, антитела к гладкой мускулатуре, антимитохондриальные антитела, антитела к тканевой трансглутаминазе, плазменный уровень железа и насыщение трансферринажелезом, уровень ферритина, ТТГ, Т4 свободный Необходима последующая консультация гастроэнтеролога для решения вопроса о необходимости биопсии печени.
  • Расспросите пациента об употреблении алкоголя. Возможно одновременное развитие НАЖДП и алкогольной жировой дистрофии печени (АЖДП).
  • Если вы хотите оценить содержание жира в печени, вы можете рассчитатьего, если вы знаете, есть ли у пациента метаболический синдром и/или сахарный диабет 2 типа, а также известны уровень инсулина натощак, активность АСТ и АЛТ Показатель выше 5,6% говорит в пользу жировой дистрофии печени.  Высокая потребность в инсулине (выше 150 ед.) позволяет предполагать наличие жировой дистрофии печени.

При случайно обнаруженной жировой дистрофии печени или повышении активности АЛТ

• Жировая дистрофия печени, случайно выявленная при инструментальных исследованиях (УЗИ, КТ, МРТ), или увеличение активности АЛТ (выше 50 ед/л и 35 ед/л у мужчин и женщин соответственно) являются показаниями для исключения одного из состояний, указанных ниже
  • Метаболический синдром или факторы риска сахарного диабета
    • Жировая дистрофия печени значительно повышает риск метаболического синдрома независимо от индекса массы тела или употребления алкоголя.
    • Для пациентов с НАЖДП особенно важно снижение веса, поскольку при этом уменьшается как сердечно-сосудистый риск, так и риск прогрессирования до более тяжелой стадии (НАСГ).
    • У большинства пациентов с жировой дистрофией печени печеночные ферменты находятся в пределах референтного диапазона.
    • Персистирующее повышение активности печеночных ферментов являются показанием к дообследованию на предмет развития НАСГ, ассоциированный с более неблагоприятным прогнозом, чем при жировой дистрофии печени.
• НАСГ (см. раздел по оценке риска НАСГ выше)
• Другие причины повышения концентрации печеночных ферментов (например, алкоголь, лекарственные препараты и прочее).
  • В Финляндии 75% случаев повышения активности печеночных ферментов связаны с НАЖДП.
  • Оценка потребления алкоголя с помощью теста AUDIT и лабораторных интервенционная беседа об алкоголе (при необходимости)
  • Первостепенные анализы
    • АЛТ, щелочная фосфатаза, общий и конъюгированный билирубин, глюкоза плазмы натощак, липидограмма
    • В зависимости от результатов тестов по оценке риска сахарного диабета - пероральный глюкокозотолерантный тест
    • Общий анализ крови, число тромбоцитов, тромбопластиновое время/протромбиновый индекс или МНО, сывороточный альбумин
    • УЗИ верхнего этажа брюшной полости (если ранее не проводилось)
    • При сохраняющемся повышении активности печеночных ферментов после исключения быстрых углеводов и снижения веса (а также, возможно, исключения алкоголя, отмены лекарственных препаратов и/или лекарственных трав/БАД с гепатотоксичным потенциалом), исследуйте антитела к вирусу гепатита А, HBsAg, антитела к вирусу гепатита С, антигены/антитела к ВИЧ, иммуноглобулины IgG, IgM и IgA, антитела к гладкой мускулатуре, антимитохондриальные, антинуклеарные антитела, антитела к тканевой трансглутаминазе, показатели феррокинетики (уровень железа, насыщение трансферрина железом, ферритин), а также ТТГ и Т4 свободный.

Лечение

• Снижение веса, целевой уровень - 10% в год
• Исключение продуктов, в частности, содержащие фруктозу в качестве подсластителя (особенно вредны для печени) и быстрые углеводы - прохладительных напитков с сахаром, сладостей. Снижение потребления углеводов не должно вести к повышению употребления насыщенных жиров (например, масла).
• При необходимости - упражнения по снижению веса и бариатрическая операция.
• Исключение алкоголя, лекарственных препаратов или лекарственных трав/БАД, способствующих накоплению жира в печени

Источник информации:

Количество просмотров: 3116